In der gesetzlichen Krankenversicherung versicherte Kranke und Pflegebedürftige haben nach § 40 des elften Sozialgesetzbuches Anspruch auf Pflegehilfsmittel und auf Hilfsmittel nach § 33 SGB des fünften Sozialgesetzbuchs. Doch was ist was und wie beantragt man diese Mittel so, dass die Krankenkasse die Kosten übernimmt und erstattet?

Hilfsmittel nach § 33 SGB V

Hilfsmittel sind Gegenstände, die Menschen mit Behinderungen oder Erkrankungen einen möglichst schmerzfreien und autonomen Alltag ermöglichen sollen. Klassische Beispiele für Hilfsmittel sind Hör- und Sehhilfen, Kompressionsstrümpfe, Prothesen, Rollatoren und Rollstühle. Diese müssen verordnet werden, z.B. von einem Arzt oder Ergotherapeuten. Die Kosten werden, abzüglich eines Selbstbehalts, von der Krankenkasse übernommen.

Mehr dazu in unserem Beitrag Hilfsmittel.

Pflegehilfsmittel nach § 40 SGB XI bei ambulanter Pflege

Pflegehilfsmittel sind Gegenstände, die zur häuslichen Pflege benötigt werden, um Pflegebedürftigen eine selbständigere Lebensführung zu ermöglichen, die Pflege erleichtern oder dazu beitragen, Beschwerden zu lindern.
Es wird zwischen Gebrauchsgegenständen, wie z.B. Pflegebett und Lifter, und Verbrauchsgegenständen (Inkontinenzbedarf, Einmalhandschuhe etc.) unterschieden. Die Kosten werden, abzüglich eines Selbstbehalts, von der Pflegekasse übernommen.

Mehr dazu in unserem Beitrag Pflegehilfsmittel.

Pflege-)Hilfsmittel bei stationärer Pflege

Bei der Pflege in einem Pflegeheim werden erforderliche Hilfs- und Pflegehilfsmittel vom Pflegeheim beantragt, bereitgestellt und je nach Art des (Pflege-)Hilfsmittels mit der Pflegekasse oder der Krankenkasse abgerechnet. Denn Pflegeheime sind gesetzlich dazu verpflichtet, alle (Pflege-)Hilfsmittel bereitzustellen, die bei der Pflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt werden. Dazu gehören vor allem: Pflegebetten, Lagerungsmittel und Schonbezüge, Mobilitätshilfen, wie Rollstuhl, Rollator, Dusch(roll)stuhl, Toilettenstühle, Hebevorrichtungen und Haltegriffe. Ferner Gehstöcke, Anziehhilfen (Socki) sowie Hilfen bei der Nahrungsaufnahme (Schnabeltassen u.ä.).
Für privat Kranken-/Pflegeversicherte hängen die Möglichkeiten, insbesondere die erstattungsfähigen Höchstbeträge, vom gewählten Tarif in der Kranken-/Pflegeversicherung ab. Diese teilt Ihnen Ihre private Krankenkasse auf Anfrage mit. Halten Sie für die Anfrage Versicherungsnummer und die Kennnummer des Tarifs bereit. Sie finden diese auf der Prämienrechnung und auf dem Versicherungsschein.

Antrags- und Bewilligungsverfahren der Krankenkassen

Die Kranken- bzw. Pflegekasse muss einen Antrag innerhalb von 3 Wochen bewilligen oder mit einer nachvollziehbaren Begründung ablehnen. Sie kann einen Gutachter des Medizinischen Dienstes beauftragen, um die Notwendigkeit eines (kostspieligen) Hilfsmittels zu prüfen. In diesem Fall muss die Entscheidung innerhalb von 5 Wochen getroffen und mitgeteilt werden.
Wird ein Antrag bewilligt, kann es sein, dass die Kasse Händler oder Apotheken benennt, bei denen die (Pflege-)Hilfsmittel bestellt werden müssen. Mit dem Bewilligungsschreiben wird ferner mitgeteilt, wie die Kosten abgerechnet werden.
Wird ein Antrag abgelehnt, können Sie der Ablehnung widersprechen. Bleibt Ihr Widerspruch erfolglos, können Sie beim Sozialgericht auf Bewilligung des Hilfsmittels klagen. Achten Sie hierbei bitte auf die Punkte, die wir in unserem Blogbeitrag Unzufrieden-mit-dem-MDK-Gutachten-Das-ist-zu-tun! aufgeführt haben, diese sind auch hierbei zu beachten.

Weitere Informationen zu diesem Thema finden Sie in unseren Beiträgen:

Hilfsmittel nach SGB V
Pflegehilfsmittel nach SGB XI 

„Dran bleiben lohnt sich!“

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